Fiche de renseignements

Chers Praticiens, nous vous remercions pour votre confiance et vous assurons que nous mettrons toutes nos compétences à votre service, afin de vous fournir un service optimal.

Laura EHLES

Votre référente dossier

<< Je suis Laura et je suis à votre disposition pour répondre à vos questions et vous suivre dans la mise en place de notre service. Je suis joignable au 03 88 23 23 23 >>

Fiche de renseignements

Veuillez compléter le plus clairement possible les champs ci-dessous.

Nom du Cabinet :

Nombre de praticiens :

Votre secteur d’activité (Ex : Médecin généraliste) :

Vous avez une spécialité? (Ex : Acupuncture) :

Votre NOM :

Votre Prénom :

Votre date de naissance :

Pourriez-vous nous indiquer votre numéro ADELI ?

Indiquez votre adresse mail :

Autorisez vous que l’on communique votre adresse mail ?

Oui

Non

Seulement à un confrère

Indiquez votre numéro de portable :

Autorisez vous que l’on communique votre numéro de portable ?

Oui

Non

Seulement à un confrère

Adresse :

Code postal :

Ville :

Veuillez indiquer des lieux ou commerces proches du cabinet

Cabinet accessible aux handicapés :

Oui

Non

Disposez-vous d’un ascenseur ?

Oui

Non

Le cabinet est à quel étage ?

VOTRE INSTALLATION TELEPHONIQUE

Indiquez le numéro de votre ligne téléphonique fixe :

Indiquez le numéro de votre ligne fax, s’il y a :

Utilisez-vous un standard ?

Oui

Non

Si oui, combien d’appels pouvez-vous recevoir simultanément ?

Indiquez le nom de votre opérateur de téléphonie :

Disposez-vous de l’option transfert de ligne :

Oui

Non

Avez-vous une 2nd ligne téléphonique pour vous joindre au cabinet ?

Oui

Non

Si oui, pouvez vous nous communiquer le numéro ?

EN DEHORS DE VOS HEURES DE CONSULTATION

En dehors de vos horaires de consultation, devons-nous adresser vos patients à un autre confrère ?

oui

oui, à mon/mes confrère(s) présent(s) au cabinet

Indiquer au patient de trouver un médecin remplaçant de son choix ou faire le 15/ régulation s’il y a

Autres précisions :

Si oui, merci d’indiquer les coordonnées exactes du praticien ?

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Autres précisions (Certains jours de la semaine, pendant vos congés uniquement…etc)

Indiquez un service de régulation dans votre région s’il y a :

Nom :

Téléphone :

Horaires d’ouvertures :

Précision supplémentaire, pour les patients orientés vers un autre cabinet :

Dans tous les cas, me laisser une note systématiquement de l’appel

Me laisser une note seulement, si la consultation était pour un motif urgent

VOTRE ACTIVITE

Indiquer de quelle convention vous dépendez (Secteur 1, 2 autres)

Si vous le souhaitez, veuillez indiquer vos tarifs par type de consultation.

(Si identique à la sécurité sociale, veuillez indiquer « idem sécu », lorsque selon les cas « Sur devis ») :

TARIFS DE CONSULTATION

Appliquez vous systématiquement le tiers payant :

Oui

Non

Au cas par cas

Quels sont les moyens de paiement que vous acceptez

espèces

chèque

carte bancaire

carte avance santé

Avez-vous mis en place la télétransmission ?

Oui

Non

Utilisez-vous un système de téléconsultation ?

Oui

Non

Si oui, lequel :

VOTRE ORGANISATION

Avez-vous une secrétaire ?

Oui

Non

Si oui, merci d’indiquer les horaires de présence :

Veuillez indiquer si elle dispose d’une ligne directe

Utilisez-vous un agenda en ligne ?

Oui

Non

Si oui, de quel logiciel s’agit-il ?

Indiquez le nombre de praticiens ?

Si vous ne disposez pas d’agenda, souhaitez-vous :

1 agenda par praticien

1 agenda pour l’ensemble du cabinet

Si vous souhaitez un agenda par praticien, souhaitez-vous avoir la possibilité de consulter vos plannings respectifs ?

Oui

Non

Indiquez vos différents types de rdv et la durée correspondante (Si vous avez déjà un agenda, merci de nous indiquer uniquement les types de rdv que l’on doit utiliser ) :

En ce qui concerne, vos horaires de consultation, indiquez précisément votre organisation :

Lundi :

Mardi :

Mercredi :

Jeudi :

Vendredi :

Samedi :

Souhaitez-vous un moment de libre lors de vos rendez-vous afin de rattraper un éventuel retard ?

Oui

Non

A quelle fréquence ? (ex : 1 retard toutes les 2 heures ; 1 retard tous les 3 rdv )

VOS INSTRUCTIONS :

Acceptez-vous de rencontrer les laboratoires pharmaceutiques ?

Oui

Non

Si oui, à quel moment ?

Acceptez-vous les études téléphoniques ?

Oui

Non

Quels appels souhaitez-vous que l’on vous transfère ?

les urgences

les confrères

les laboratoires pour résultats

les pharmacies

autres :

Si autres, lesquels ?

En ce qui concerne les résultats d’examens, souhaitez-vous qu’on vous transfère l’appel ?

Oui

Non

Si oui, précisez :

Si non, préciser la réponse à donner à vos patients :

Effectuez-vous des visites à domicile ?

oui

oui, uniquement pour les patients que je connais

non

Si oui, souhaitez-vous :

que l’on prenne le message

que l’on note directement la visite sur l’agenda dans la plage visite

qu’on vous transfère l’appel

Si Autres :

Pour les urgences, si vous ne proposez que des consultations sur RDV et que le planning est complet, Quelles sont vos instructions ?

Acceptez-vous les nouveaux patients ?

oui

non

Si oui, avez-vous une condition particulière ?

En ce qui concerne les demandes de Certificat de Sport, souhaitez-vous :

Un message

que les patients passent en consultation / rdv

Autres

Si Autres, précisez

Pour les demandes d’ordonnances, lorsqu’il s’agit d’un oubli, d’une prolongation, souhaitez-vous :

que l’on note le message

que le patient vienne en consultation

Autres

Si Autres, précisez

Dans le cas où le patient n’est pas venu récemment (dans les 3 mois) :

que l’on note le message

que le patient vienne en consultation

Précision si nécessaire :

Dans le cas où un patient est en retard, acceptez-vous que le rdv soit maintenu ? Si oui, combien de temps de retard maximum ?

Si vous disposez d’un endroit spécifique pour déposer ou récupérer les documents de vos patients, veuillez l’indiquer ci-dessous : (Sur la table, dans l’armoire en entrant…etc)

Veuillez renseigner toutes informations que vous jugerez nécessaire à la bonne gestion de la permanence téléphonique ?

Veuillez indiquer sous quel nom vous souhaitez être présenté ?

Les répondeurs et messages d’accueil sont personnalisés en votre nom. Le répondeur précise également les numéros d’urgence. Si vous le souhaitez, veuillez indiquer le texte ou les mentions supplémentaires à enregistrer :

CONSIGNES COVID

Si votre patient est cas contact ou positif à la Covid 19 et qu’il ne ressent pas le besoin d’être consulté et souhaite juste un Arrêt de travail. Nous devons :

Indiquer que c’est la CPAM qui fait l’arrêt de travail qui sera disponible sur leur espace assuré

Leur proposer de prendre un rdv

Prendre le message

Autre :

Si votre patient demande un rdv pour une Suspicion à la Covid 19 :

Proposer un rdv et indiquer « motif Suspicion Covid «

Fixer un rdv en Téléconsultation (Rappel du patient sur son portable, si vous n’avez pas de système de TC)

Prendre le message

Demander de faire un test Antigénique en pharmacie

Demander de faire un test rapide à la maison

Autres informations complémentaires (Fixer les rdv en fin de journée, demander de faire un test Antigénique à la pharmacie avant de venir en rdv, S’installer dans une autre salle d’attente que la salle principale…etc) :

Si votre patient est positif à la Covid 19, il faut :

Proposer un rdv et indiquer « motif Suspicion Covid «

Fixer un rdv en Téléconsultation (Rappel du patient sur son portable, si vous n’avez pas de système de TC)

Prendre le message

Demander de faire un test Antigénique en pharmacie

Demander de faire un test rapide à la maison

Prendre le message pour une Téléconsultation

Autres informations complémentaires (Fixer les rdv en fin de consultation, demander de faire un test Antigénique à la pharmacie avant de venir en rdv, S’installer dans une autre salle d’attente que la salle principale…etc) :

Si votre patient demande une ordonnance pour un TEST COVID (Pcr ou antigénique) :

Prendre le message

Proposer un rdv avec motif « Suspicion Covid »

Autre :

Concernant la Vaccination. Proposez-vous la vaccination au cabinet ? ,

Oui

Non

Par Période

Si oui, quel vaccin proposez-vous ? :

PFIZER

MODERNA

Autre :

Quelles sont vos instructions pour la prise de rdv ?

Compléter les créneaux de vaccination prévus à cet effet

Prendre le message

Autre :

Si non, vers quelle structure devons-nous aiguiller vos patients ?

Veuillez nous indiquer toutes informations qui vous semblent utiles concernant la prise de RDV ou les informations à transmettre en relation avec la Covid 19 :