Fiche de renseignements
Veuillez compléter le plus clairement possible les champs ci-dessous. Autorisez vous que l’on communique votre adresse mail ?
Autorisez vous que l’on communique votre numéro de portable ?
Cabinet accessible aux handicapés :
Disposez-vous d’un ascenseur ?
VOTRE INSTALLATION TELEPHONIQUE Utilisez-vous un standard ?
Disposez-vous de l’option transfert de ligne :
Avez-vous une 2nd ligne téléphonique pour vous joindre au cabinet ?
EN DEHORS DE VOS HEURES DE CONSULTATION En dehors de vos horaires de consultation, devons-nous adresser vos patients à un autre confrère ?
Autres précisions (Certains jours de la semaine, pendant vos congés uniquement…etc)
Indiquez un service de régulation dans votre région s’il y a :
Précision supplémentaire, pour les patients orientés vers un autre cabinet :
VOTRE ACTIVITE Si vous le souhaitez, veuillez indiquer vos tarifs par type de consultation.
(Si identique à la sécurité sociale, veuillez indiquer « idem sécu », lorsque selon les cas « Sur devis ») :
Appliquez vous systématiquement le tiers payant :
Quels sont les moyens de paiement que vous acceptez
Avez-vous mis en place la télétransmission ?
Utilisez-vous un système de téléconsultation ?
VOTRE ORGANISATION Avez-vous une secrétaire ?
Utilisez-vous un agenda en ligne ?
Si vous ne disposez pas d’agenda, souhaitez-vous :
Si vous souhaitez un agenda par praticien, souhaitez-vous avoir la possibilité de consulter vos plannings respectifs ?
Indiquez vos différents types de rdv et la durée correspondante (Si vous avez déjà un agenda, merci de nous indiquer uniquement les types de rdv que l’on doit utiliser ) :
En ce qui concerne, vos horaires de consultation, indiquez précisément votre organisation :
Souhaitez-vous un moment de libre lors de vos rendez-vous afin de rattraper un éventuel retard ?
A quelle fréquence ? (ex : 1 retard toutes les 2 heures ; 1 retard tous les 3 rdv )
VOS INSTRUCTIONS : Acceptez-vous de rencontrer les laboratoires pharmaceutiques ?
Acceptez-vous les études téléphoniques ?
Quels appels souhaitez-vous que l’on vous transfère ?
En ce qui concerne les résultats d’examens, souhaitez-vous qu’on vous transfère l’appel ?
Effectuez-vous des visites à domicile ?
Pour les urgences, si vous ne proposez que des consultations sur RDV et que le planning est complet, Quelles sont vos instructions ?
Acceptez-vous les nouveaux patients ?
Si oui, avez-vous une condition particulière ?
En ce qui concerne les demandes de Certificat de Sport, souhaitez-vous :
Pour les demandes d’ordonnances, lorsqu’il s’agit d’un oubli, d’une prolongation, souhaitez-vous :
Dans le cas où le patient n’est pas venu récemment (dans les 3 mois) :
Précision si nécessaire :
Dans le cas où un patient est en retard, acceptez-vous que le rdv soit maintenu ? Si oui, combien de temps de retard maximum ?
Si vous disposez d’un endroit spécifique pour déposer ou récupérer les documents de vos patients, veuillez l’indiquer ci-dessous : (Sur la table, dans l’armoire en entrant…etc)
Veuillez renseigner toutes informations que vous jugerez nécessaire à la bonne gestion de la permanence téléphonique ?
Veuillez indiquer sous quel nom vous souhaitez être présenté ?
Les répondeurs et messages d’accueil sont personnalisés en votre nom. Le répondeur précise également les numéros d’urgence. Si vous le souhaitez, veuillez indiquer le texte ou les mentions supplémentaires à enregistrer :
CONSIGNES COVID Si votre patient est cas contact ou positif à la Covid 19 et qu’il ne ressent pas le besoin d’être consulté et souhaite juste un Arrêt de travail. Nous devons :
Si votre patient demande un rdv pour une Suspicion à la Covid 19 :
Autres informations complémentaires (Fixer les rdv en fin de journée, demander de faire un test Antigénique à la pharmacie avant de venir en rdv, S’installer dans une autre salle d’attente que la salle principale…etc) :
Si votre patient est positif à la Covid 19, il faut :
Autres informations complémentaires (Fixer les rdv en fin de consultation, demander de faire un test Antigénique à la pharmacie avant de venir en rdv, S’installer dans une autre salle d’attente que la salle principale…etc) :
Si votre patient demande une ordonnance pour un TEST COVID (Pcr ou antigénique) :
Concernant la Vaccination. Proposez-vous la vaccination au cabinet ? ,
Si oui, quel vaccin proposez-vous ? :
Quelles sont vos instructions pour la prise de rdv ?
Si non, vers quelle structure devons-nous aiguiller vos patients ?
Veuillez nous indiquer toutes informations qui vous semblent utiles concernant la prise de RDV ou les informations à transmettre en relation avec la Covid 19 :
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